Tandläkare Checklista Förfrågan
     
     
     
 

Förfrågan Tandläkare

 
     
     
     
     
 
Kontaktuppgifter  
   
Namn:*
Adress:
Postnr: Ort:
Telefon:
E-mail:*
   
Jag vill helst bli kontaktad per: Telefon E-mail
   
Information om behandling  
   
Beskriv hur det ser ut och vilken behandling du vill ha: (Referera gärna till tandnummer i din beskrivning).
 
 
Jag har tandläkarskräck: Ja Nej
 
Önskat datum för behandling:
 
Resor och boende  
 
Vilken flygplats/färja bor du närmast till?
Önskemål om hotell?
 
Frågor och önskemål  
 
 

 

 
         
   
   

*) Obligatoriska fält: