Tandläkare Plastikkirurgi Sjukvård
     
     
 

Hälsodeklaration

 
     
 
Steg I - Uppgifter
    
     
  Fyll i nedanstående formulär. Har du problem att fylla i eller har frågor - ring oss på 0410-469 92  
     
 
Namn:*
Adress:
Postnr: Ort:
Telefon:    
E-mail:*

Önskad operation:
Födelsedatum: (ÅÅÅÅ-MM-DD)
Vikt:
Längd:

Tidigare och aktuella sjukdomar:
Ja/Nej
 Tar medicin/dosering
Haft hjärtattack:
Ja Nej
Hjärtflimmer:
Ja Nej
Kranskärlssjukdom:
Ja Nej
Högt blodtryck:
Ja Nej
Andra hjärtsjukdomar:
Ja Nej
Lunginflammation/Luftrörskatarr:
Ja Nej
Astma:
Ja Nej
Andra lungsjukdomar:
Ja Nej
Stroke:
Ja Nej
Partiell förlamning eller förlamning:
Ja Nej
Andra nervsjukdomar:
Ja Nej
Problem med njure:
Ja Nej
Andra njursjukdomar:
Ja Nej
Diabetes:
Ja Nej
Allergier:
Ja Nej
Grön starr:
Ja Nej
Smittsam Hepatit infektion:
Ja Nej
Andra leversjukdomar:
Ja Nej
Magsår:
Ja Nej
Blodsjukdomar:
Ja Nej
Sjukdom i sköldskörteln:
Ja Nej
Andra hormonella sjukdomar
Ja Nej
Sjukdom i benstomme:
Ja Nej
Mental sjukdom eller depression:
Ja Nej
Andra sjukdomar eller tidigare sjukdomar som inte har nämnts:
Ja Nej
     
Övriga frågor:    
Efter en sårläkning, får du fula ärr?
Ja Nej
  
Har du haft någon komplikation med narkos vid tidigare operation?
Ja Nej
Är du allergisk mot någon medicin?
Ja Nej
Röker du?
Ja Nej
  
om ja, hur många per dag?  
Dricker du alkohol?
Ja Nej
  
om ja, hur ofta och hur mycket?  
Antal barn?  
Senaste graviditet sedan  
Övrig information:

 

   
   

*) Obligatoriska fält:

  
Copyright © 2006-2012 Medica Travel | Allmänna villkor och Sekretess |