Tandläkare PlastikkirurgiPrivatsjukhus
    
     
  Anamnes   
  Fyll i nedanstående formulär. Har du problem att fylla i eller har frågor - ring oss på 0410-489 79  
 
Namn:*
Adress:
Postnr:Ort:
Telefon:  
E-mail:*

Önskad operation :
Ålder:
Vikt:
Längd:

Tidigare och aktuella sjukdomar:
Ja/Nej
Tar medicin/dosering
Hjärtattack:
Ja
Nej
Hjärtflimmer:
Ja
Nej
Kranskärlssjukdom:
Ja
Nej
Högt blodtryck:
Ja
Nej
Andra hjärtsjukdomar:
Ja
Nej
Lunginflamation/Luftrörskatarr:
Ja
Nej
Astma:
Ja
Nej
Andra lungsjukdomar:
Ja
Nej
Stroke:
Ja
Nej
Partiell förlamning eller förlamning:
Ja
Nej
Andra nervsjukdomar:
Ja
Nej
Problem med njure:
Ja
Nej
Andra njursjukdomar:
Ja
Nej
Diabetes:
Ja
Nej
Allergier:
Ja
Nej
Grön starr:
Ja
Nej
Hepatit infektion:
Ja
Nej
Andra leversjukdomar:
Ja
Nej
Magsår:
Ja
Nej
Blodsjukdomar:
Ja
Nej
Sjukdom i sköldskörteln:
Ja
Nej
Andra hormonella sjukdomar
Ja
Nej
Sjukdom i benstomme:
Ja
Nej
Tagit medicin mot depression:
Ja
Nej
Andra sjukdomar:
Ja
Nej

Övriga frågor:

Efter en sårläkning, får du fula ärr? Ja Nej
Har du haft någon komplikation med narkos vid tidigare operation? Ja Nej
Är du allergisk mot någon medicin? Ja Nej
Röker du? Ja Nej
om ja, hur många per dag?
Dricker du alkohol? Ja Nej
om ja, hur ofta och hur mycket?
Antal barn?
Senaste graviditet sedan
Övrig information:

 

  
   

*) Obligatoriska fält: